——我院心血管中心急危重癥救治水平上新臺階

    2006年7月28日上午9時，一位76歲女性患者因突發(fā)性喘憋、極度呼吸困難從急診收治于心血管中心CCU病房，診斷為急性廣泛前壁ST段抬高性心肌梗死、急性左心衰竭。因患者病情不符合急診冠脈介入治療條件，只能選擇內(nèi)科保守治療。經(jīng)積極搶救，患者喘憋癥狀稍有好轉(zhuǎn)，正當醫(yī)務(wù)人員短舒一口氣時，患者突發(fā)心室纖維顫動而四肢抽搐、意識喪失、兩目上視。就在同一瞬間，醫(yī)護人員從心電監(jiān)護系統(tǒng)中發(fā)現(xiàn)了患者發(fā)生的心律失常。一場從死神手里搶回患者生命的戰(zhàn)斗打響了！全體現(xiàn)場醫(yī)護人員由王承龍主任醫(yī)師、李立志副主任醫(yī)師和李靜護士長指揮，現(xiàn)場搶救指揮有序，有條不紊，人工心臟按壓、人工呼吸、電除顫、氣管插管、呼吸機控制呼吸、血管活性物質(zhì)維持血壓、糾正酸中毒、吸痰……，搶救過程中患者反復出現(xiàn)室速、室顫和心臟停搏，盡管雙側(cè)瞳孔已經(jīng)散大，自主呼吸不能恢復，但大家始終不言放棄。董國菊主治醫(yī)師，線永悅住院醫(yī)師，王建平、王明軍、廖立行、楊玥進修及實習醫(yī)師等交替進行人工心臟按壓，任憑汗水浸透白衣；文杰主管護師、任桂菊護士等不顧患者急性上消化道出血引起的嘔血及時吸痰并堅持嚴格的呼吸機氣道管理。經(jīng)過1個多小時的緊張搶救，患者自主竇性心律終于恢復且穩(wěn)定，但患者仍然處于昏迷狀態(tài)，自主呼吸仍未恢復，王承龍主任醫(yī)師與李立志副主任醫(yī)師在嚴密觀察患者病情的同時，迅速制定了進一步的腦復蘇方案，并向患者家屬通報病情及下一步治療計劃。為了更好穩(wěn)定患者血流動力學指標，改善腦及其它重要臟器灌注，在操作條件并不理想的情況下，克服困難應用了主動脈球囊反搏泵（IABP），至下午3點30分，患者出現(xiàn)刺激后睜眼及自主呼吸，四肢出現(xiàn)輕微活動，表明腦復蘇獲得了階段性成功。又1小時后，患者神志清醒，自主呼吸平穩(wěn)，瞳孔大小恢復正常，血氣指標基本恢復正常，予撤除氣管插管，改用無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸。由于較長時間的無氧代謝及酸中毒導致腎小管壞死，患者出現(xiàn)急性腎功能衰竭，血肌酐水平上升至700mmol/L水平，先后運用連續(xù)床旁血液濾過技術(shù)（CVVH）及血液透析技術(shù)，患者由無尿期進入多尿期，腎功能逐漸恢復。此后的診療過程中，針對患者心功能不穩(wěn)定，肺部感染嚴重，中度貧血，左心房巨大附壁血栓等情況，在動態(tài)調(diào)整西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢，如用靜脈點滴生脈注射液益氣養(yǎng)陰，配合清熱養(yǎng)心、除煩安神湯劑消除了患者心煩躁動，從而有效降低了心肌耗氧；靜脈應用參附注射液配合補腎、利水、活血方劑，既有效改善了心肌收縮功能，又維持了理想血壓，克服了長時間大劑量應用西藥兒茶酚胺類藥物的毒副作用，從而有利于腎功能的恢復。護理人員充分發(fā)揮中醫(yī)辨證施護及整體護理特色，不僅高質(zhì)量地完成了CVVH、IABP、氣管插管呼吸機輔助通氣、留置尿管、留置胃管等技術(shù)維護，且利用情志心理護理使患者建立了克服病痛折磨、積極配合治療的信心和勇氣，……。經(jīng)過1個多月的精心調(diào)治，患者心腎功能顯著改善，感染得到有效控制，貧血糾正，生活恢復自理，臨床痊愈出院?；颊弑救送ㄟ^其家屬了解到搶救及治療經(jīng)過后感激涕零，稱醫(yī)護人員為再生父母；其家屬言以前只是在電視和電影上見到過醫(yī)務(wù)人員利用“電擊”和呼吸機搶救病人的場面，但沒有想到這種場景竟然發(fā)生在自己親人身上！家屬曾經(jīng)陷入完全絕望，但最終面對奇跡的發(fā)生，倍感醫(yī)務(wù)人員所從事職業(yè)的神圣與崇高，并向醫(yī)務(wù)人員送來了錦旗以表感激。 

    在中國中醫(yī)科學院及西苑醫(yī)院領(lǐng)導班子的領(lǐng)導和關(guān)懷下，心血管中心2006年6月健全了行政管理隊伍并重新進行了學術(shù)定位。中心由中國科學院院士、我國著名的中西醫(yī)結(jié)合心血管病學專家陳可冀教授擔任主任及學術(shù)帶頭人，由西苑醫(yī)院副院長史大卓主任醫(yī)師兼任常務(wù)副主任。中心戰(zhàn)略定位“在中西醫(yī)結(jié)合心血管病診斷、治療、科學研究方面國內(nèi)領(lǐng)先、國際有重大影響”為中長期目標。為實現(xiàn)該目標，制定了學科建設(shè)中長期規(guī)劃及各項嚴謹?shù)慕M織管理制度。針對心血管病急難險重的突出特點，決定充分利用中心具有的先進搶救技術(shù)與設(shè)備，在高水平西醫(yī)救治平臺上結(jié)合中醫(yī)辨證辨病特點，提高中心心血管疾病急危重癥的救治水平，以此為切入點帶動整體診療水平的提高。

    首先，中心突出急危重癥患者醫(yī)療搶救方案和措施的優(yōu)化與病人病情實時監(jiān)控的重要性。中心主任陳可冀院士定期對急危重癥和疑難患者查房，將現(xiàn)代醫(yī)學最新進展與他本人幾十年的寶貴中西醫(yī)結(jié)合治療經(jīng)驗有機結(jié)合，從整體學術(shù)發(fā)展的視角指導患者診療方案的制定。史大卓研究員主持每周的中心疑難病例討論，組織大家各抒己見，集思廣益，以保證患者治療方案的動態(tài)性與整體性。此外，中心認真落實三級醫(yī)師查房及值班和監(jiān)護制度，堅決做到急危重癥患者病情變化或突發(fā)心血管事件要在第一時間發(fā)現(xiàn)并得到及時救治。2006年6月以來CCU有5例急性心肌梗塞患者發(fā)生心源性猝死，均因發(fā)現(xiàn)迅速，搶救及時而挽救了生命。護理隊伍嚴格執(zhí)行相關(guān)專業(yè)護理程序，對急危重癥患者并發(fā)癥的預防和疾病的康復起到了不可替代的作用。6月份以來，有6例患者分別接受有創(chuàng)呼吸機、IABP、CVVH治療，其中一例患者接受冠狀動脈搭橋術(shù)，由于有嚴格的專業(yè)護理程序及技術(shù)操作規(guī)范做保證，上述搶救手段或措施均充分發(fā)揮了作用，除1例80歲高齡女性患者因多器官功能衰竭死亡，其余患者均康復出院。

    建立國內(nèi)一流的西醫(yī)心血管病診療平臺的目標是實現(xiàn)高水平中西醫(yī)結(jié)合，從高層次突出中醫(yī)藥優(yōu)勢，實現(xiàn)中西醫(yī)優(yōu)勢互補的保障。突出中醫(yī)藥特色不可偏廢，在急危重癥患者搶救中一定要有自己獨特的內(nèi)涵。中心對幾十年來幾代人積淀下來的寶貴中醫(yī)藥學術(shù)思想及經(jīng)驗進行了系統(tǒng)整理總結(jié)，結(jié)合現(xiàn)代中醫(yī)藥研究進展，對急危重癥制定了富含中醫(yī)藥治療特色的中西醫(yī)診療規(guī)范。其中一些獨特的中醫(yī)藥診療方法如化瘀解毒、祛腐生肌法改善急性心?；颊咝呐K功能，活血化瘀法干預冠脈介入治療后再狹窄，益氣溫陽利水法治療充血性心衰等為中心首創(chuàng)或倡導。另外在急危重癥搶救過程中注意中西醫(yī)治療手段的互補性、增效性、解毒性等特點，雖從細節(jié)入手卻發(fā)揮意想不到的效果。如重癥感染患者發(fā)生二重感染，運用益氣溫陽固脫之法有效改善癥狀并提高患者免疫力，心源性休克患者應用益氣養(yǎng)陰固脫方法可顯著減少西藥兒茶酚胺用量，減少毒副作用及并發(fā)癥等，值得系統(tǒng)總結(jié)，加以提高。
                                                                                心血管中心李靜、李立志